宇治徳洲会病院の感染対策指針
感染対策に関する基本的な考え方
病院施設においては患者さんや職員に生じた感染症が他の患者さんや職員などにうつらないようにする義務があります。院内感染を未然に防止するとともに、感染症が発生した際には、拡大防止のためには感染防止に最低限必要とされる「標準予防策」の遵守はもとより、必要に応じて必要とされる「感染経路別予防策」も遵守します。
感染対策を通して、患者さんに安全な医療が提供できるよう努めるとともに、その活動を基盤として地域医療や社会にも貢献します。
感染対策に関する組織について
感染対策推進のために、「感染防止対策部門」の下に「ICT(感染対策チーム)」、「AST(抗菌薬適正使用支援チーム)」、「院内感染対策委員会」、「感染リンクナース委員会」、「ICT委員会」の5つの組織を設けています。それぞれの組織は他の組織と柔軟かつ積極的に連携することを心がけています。
感染防止対策部門
病院長直下に感染防止対策部門（以下、感染防止対策室）を設置し、組織的に医療関連感染対策を実施する体制を整える。 感染対策室には、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師を配置し、感染制御チームを指揮して、職員の健康管理、教育、医療関連感染対策相談、発生動向監視（サーベイランス）、対策実施の適正化及び介入を行う。医療関連感染対策に関する取組事項（概要）を院内の見やすい場所に掲示して周知する。
ICT（感染対策チーム）
感染防止対策部門に属する組織で、職種横断的に院内の感染状況を把握し、その対策を行う実動チームです。
院内感染対策委員会
感染対策に関する諮問機関であり、ICTの報告に基づき、懸案事項を審議・決定する組織です。
AST（抗菌薬適正使用支援チーム）
薬剤耐性（AMR）対策の推進、特に抗菌薬の適正使用の推進を図る組織です。感染症治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係る評価、抗菌薬適正使用の教育・啓発等を行うことによる抗菌薬の適正な使用を推進します。
感染リンクナース委員会
臨床現場における看護部の視点から感染対策の問題点などを検討する組織です。
ICT委員会
感染リンクナース委員会とICTとで情報交換および問題点を審議するための組織です。
感染対策に関する職員研修について
感染対策を徹底するには、病院全職員だけでなく、患者さんなども含めた意識付けが重要と考えています。そのため感染対策に関する組織では年間を通じて計画的に職員が感染対策活動の必要性・重要性を理解し実践できるよう研修会を企画すると共に、種々の院外研修の機会も提供します。
また、各職員にはそれらの研修に積極的に参加し、必要に応じて、その内容を他の職員や患者さんに伝達するよう指導しています。
感染症の把握および報告について
ICTが中心となって、院内の感染状況の監視を行っています。また各職員には異変に気付いた場合はICTに報告するよう指導しています。監視内容は院内感染対策委員会で報告されますが、緊急性がある場合には直接院長に報告となっています。
感染症発生時の対応について
院内感染が発生した場合には感染防止対策部門と感染対策委員会の密接な連携のもと、ICTがその原因究明と終息に向けての対策を講じます。また、自施設での対応が困難な場合は他施設の援助を受けられるようにもなっています。
個々の感染事例については医療安全管理室の指導に従って公開などを行います。
感染染防止対策地域連携の実施
１．「感染防止対策向上加算１」を算定する当院において以下を行う。
- 山城北保健所ならびに宇治久世医師会と連携し、「感染防止対策向上加算２」又は「３」に係る届出を行った医療機関と合同で少なくとも年４回程度、定期的に医療関連感染対策に関するカンファレンス（薬剤耐性菌等検出状況・感染症患者の発生状況・医療関連感染対策の実施状況・抗菌薬の使用状況等）を行い記録する。
外来感染対策向上加算に係る届出を行った診療所においても年2回程度、定期的に医療関連感染対策に関するカンファレンスを行い記録する。年1回は新興感染症の発生等を想定した訓練を開催する。 - 感染防止対策向上加算２又は３を算定する医療機関から、必要時に医療関連感染に関する相談等を受け助言を行う。
- 新興感染症の発生時等に京都府の要請を受けて感染症患者を受け入れる体制（汚染区域や清潔区域のゾーニングを行う）を有し、自治体のホームページで公開。
- 院内感染サーベイランス（JANIS）、感染対策連携共通プラットフォーム（J-SIPHE）等、地域全国のサーベイランスに参加。
- 「感染防止対策加算１」に係る届出を行っている医療機関と連携し、少なくとも年１回程度、当該加算に関して連携しているいずれかの医療機関に相互に赴き、既定の様式に基づく感染防止対策に関する評価を行い、当該医療機関にその内容を報告する。また、少なくとも年1回、当該加算に関して連携しているいずれかの医療機関から評価を受ける。
- 抗菌薬の適正使用を監視するための体制を有する。
- 感染制御チームの専従看護師は、年間4回以上、加算2、3又は外来感染対策向上加算の医療機関から相談があった場合、当該医療期間に赴き、院内感染対策等に関する助言を行う。
- 山城北保健所と連携しながら地域における感染制御を支援する。また介護・福祉施設や在宅医療における感染管理体制を推進する。
当指針の閲覧について
当指針は患者さんも自由に閲覧できるよう当院ホームページにも掲載してあります。内容について分かりにくい点や改善すべき点がありましたら病院まで御一報下さい。（直接窓口でお伝え頂く、メール、お手紙等どんな手段でも構いません）
感染対策は患者さんと共に行うものですので宜しくお願い致します。
その他の方針について
感染対策を含め、安全な医療を行うためには、職員同士あるいは職員と患者さんとで、開かれた対話ができることが必要です。そのため、すべての職員にはその職種、資格、職位の上下に関係なく、人と話す時には同じ立位置で相手の意見を傾聴する姿勢を持つよう指導しています。