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医療安全管理室

医療安全管理の指針

1.医療安全管理の基本的な考え

当院は患者の皆様の安全を第一に考え、医療安全管理マニュアルを作成し、医療安全管理体制を整備し、医療安全部門の設置、インシデント報告体制、インシデント対応体制、医療安全に係る職員研修体制を確立する等、組織をあげてインシデント防止等の安全管理に取り組んでいます。

 

職員個人も病院組織の一員として自己の役割を認識し、当院の医療安全管理対策へ積極的かつ主体的に参加する責務を負っており、日常の診療においては適切かつ安全な医療の提供を実践し、また医療安全管理のための研修などに努め、当院を受診される患者の皆様の期待に応えるために最善の努力をしています。

 

また、インシデントが発生した場合に備えて、患者さんへの影響を最小限に止めるべく、迅速・適切な対応が出来る体制の充実に努めています。インシデントが発生した場合には、当院の職員は、医療従事者としての基本的な倫理観に基づいて、患者さん、ご家族等に誠実に対応いたします。それとともに、職員は当院の報告制度に則ってインシデント報告を行います。病院はインシデント報告を収集、分析してインシデントの対応、再発防止に活用しています。

 

さらに当院は、患者相談窓口を設けて、患者の皆様からの診察、接遇などに対するご相談、意見を受け、これらを医療安全管理の推進に活用しています。良質な医療を提供する医療安全管理体制の充実を図り、患者の皆様からの信頼を高める責務を果たしていきます。

 

 

2.医療安全管理委員会

当院の医療安全管理の中心的役割を果たす役割を持つ委員会です。医療安全管理委員会委員長(医師)、院長、内科系、外科系の医師、看護部長、事務部長、各部署師長、各コメディカル部署長、事務系部署長、医療安全管理者らで構成されています。

 

 

3.リスクマネージメント部会

医療安全管理体制を実効あるものとする為に、管理委員会の下に設け、インシデントの分析、再発防止の取り組みを行い、自部署への周知に努めます。看護師、薬剤師、検査技師、放射線科技師、臨床工学技士、PTらで構成されています。

 

 

4.医療安全管理室

医療安全管理委員会、リスクマネージメント部会の事務局を担当しています。医療安全管理委員会の指示を受け、組織横断的にインシデントの再発防止、対応の実務を担当しています。

 

室長(医師)、看護師、薬剤師、臨床工学技士、放射線科技師、事務職らで構成されています。

 

 

感染防止対策部門

1.感染防止対策チーム(以下、ICT)の運営

  1. 感染管理プログラムを計画立案し、実践をおこなう
  2. ICT会議の運営、ICTメンバーと議題の立案をおこなう
  3. 1回・週、ICTメンバーで活動を実施する
  4. 各部署リンクナースに感染対策に関する知識・技術の提供をおこなう
  5. ICT会議内で最新ガイドラインや院外研修で得た知識などの普及に努める

 

 

2.院内感染防止対策マニュアルの作成・改訂・遵守状況の把握

  1. 感染に関わる国内外の各種ガイドラインに変更があった場合や院愛での対策変更などがあった場合はその都度マニュアルの改訂を行う
  2. 最新知見やエビデンスに添って、感染対策マニュアル・ガイドラインを作成する
  3. 院内各部署と協力し感染対策や感染防止に関するマニュアルを作成する
  4. 1回/年、定期的にマニュアルを見直し、必要時改訂する

 

 

3.アウトブレイクの早期察知・対応

  1. 検査室から耐性菌・インフルエンザ・ノロウイルス検査結果報告を迅速に受け、アウトブレイクを早期に察知する
  2. アウトブレイクを察知した場合には直ちに病院長へ報告し感染拡大を講じる
  3. 週報により部署別MRSAの検出状況を把握し、通常より超えた場合その部署に赴き、アウトブレイクを視野に入れて対策の確認を行う

 

 

4.院内感染防止対策の実施状況の把握とその対策の指導

  1. 1回/年、感染防止対策自己チェックを行い遵守率を把握する
  2. 日常的な手指衛生遵守状況を観察し、教育・啓蒙活動を実施する
  3. 遵守率の低い項目に対して、研修会・ポスター、ニュースレターなどで教育・啓蒙活動をおこない遵守率向上を目指す

 

 

5.院内感染発生状況のサーベイランスの情報分析・評価と効果的な感染対策立案

  1. ハイリスク・ハイボリュームな手技のものからサーベイランスの項目を選出し、じっしする
  2. 常に耐性菌のサーベイランスを実施し、感染率が上昇した場合はラウンドなど情報収集により原因を検索し、効果的な対策を立案する
  3. サーベイランスの結果は関連する部署・委員にフィードバックし情報共有をする

 

 

6.抗MRSA・広域抗菌薬などの投与方法(投与理由・期間など)の把握

  1. 広域抗菌薬の使用時、届け出書を義務付ける
  2. ICTで広域抗菌薬に対して適性使用かどうかを協議する
  3. 毎日、微生物検査結果を確認し広域抗菌薬の使用状況について確認する

 

 

7.定期的な巡回の実施とその記録

  1. 1回/週院内ラウンドを実施し、改善が必要な部署に口頭・文書・勉強会で指導し改善を求める
  2. 指導した内容が改善されているか確認する。また、改善活動が継続されているか確認する
  3. 感染症の発生状況に応じて臨時のラウンドも適宜実施する

 

 

8.院内感染防止の教育

  1. 2回/年、全職員を対象とした研修会を実施する
  2. 全職員が参加できるように複数回もしくはDVDによる勉強会も実施する
  3. 研修会の実施内容(開催日・研修項目・出席者)または外部研修の参加実績(受講日時・研修項目など)を記録・保存する
  4. 全職員対象であるため、全職員対象とした内容を検討する
  5. 感染に関わるニュースやトピックスまたは感染発生状況の情報はレターにて発信する

 

 

9.職業感染防止

  1. 小児ウイルス疾患、インフルエンザ、B型肝炎などのワクチン接種プログラムを立案し実施する
  2. 血液体液曝露サーベイランスをおこない、曝露状況を分析し防止策を立案・実施する

 

 

10.感染に関する各種コンサルテーション

  1. 感染にかかわる相談を職種問わず受ける
  2. 相談件数・内容を年毎に集計し、傾向を分析し、今後の感染管理活動に役立てる

 

 

11.医療材料・器具の選定に関すること

  1. SUD器材の適正化を管理する
  2. 費用対効果の高い医療材料や器具の選定に関わる

 

 

医療安全Q&A

今までに患者さん・ご家族より寄せられた「医療安全」に関する質問の中から多かったものを「医療安全Q&A」としてまとめましたのでご参考にしてください。

 

Q1.医療安全対策の特徴は?

当院の医療安全対策は病院長直轄組織として活動し、日ごろより安全性が確保された質の高い医療を提供するために、日常診療や看護の現場で発生した「ヒヤリ・ハット」の事例をインシデント・アクシデント報告書として提出してもらう仕組みを取り入れております。この報告書から得られた情報を基に問題の改善策を検討し医療事故防止活動に役立てております。

また、「ヒャリ・ハット事例集事業参加登録医療機関」として、財団法人日本医療評価機構「医療事故情報収集事業」に「発生件数情報」、「事例情報」などについて情報提供をしています。

 

 

Q2.医療安全管理室ではどのような仕事をしているのでしょうか?

医療安全管理室は、提出されたインシデント・アクシデント報告書を基に、組織の壁を越えて、横断的な改善が行なわれるよう各部門より選任されたリスクマネージャーと情報を共有し、問題の改善策の立案と実施、その評価を行っております。さらには、リスクマネジャーの活動をサポートしつつ、常に各部門の臨床場面において積極的な医療事故防止の取り組みが行われるよう活動しています。

 

 

Q3.医療安全への相談や意見はどこにすればよいのでしょうか?

 1階外来フロアーに設けられている患者相談窓口が主になって行い、内容によっては医療安全管理者が相談に応じております。また、入院中の患者さんは病棟看護師長を通し連絡をいただければ、医療安全管理者が相談を受けその対応をさせて頂きます。

ご意見などは入院した時に配布しております「入院のご案内」に添付されている「患者さんご意見用紙」にご記入いただき各フロアーにあります「意見箱」に投函してください。後日、回答を提示致します。

 

 

Q4.インシデントレポートの内容で特に多い事例はなんですか?

当院の患者さんは、ご高齢の方が多いので、「転倒・転落」の報告が多くあります。次いで「注射・内服」に関係するものが多くみられています。

 

 

Q5.病院では、患者のベッドからの転落や病院内での転倒についてどのような対策をとられていますか?

患者さんが入院された時や病状変化がみられた時点で(手術後・入院生活の安静基準が変更になるとき)、転倒・転落が起こる危険性について「転倒・転落アセスメント・スコアシート」によって評価をしています。

計算された評価点により各患者さんの転倒・転落の危険度を推測し、防止対策を立てております。例えば、患者さんの状態をあらかじめ評価し転落などの危険性がある場合は、通常2点付けのベッド柵を4点付けに変更したり、センサーマットや衝撃吸収マットを活用するなどの対策をとっております。しかし、転倒・転落防止の対策では患者さんご自身とご家族の協力が不可欠です。ご理解とご協力をお願いします。

 

 

Q6.転倒・転落以外の事故で、気をつける事はありますか?

ベッド柵や介助バーのすき間に身体の一部が挟まったり、背上げや膝上げしたベッドの下に手足などが入り込んで挟まれたりする事例もあります。最近は電動式ベッドが普及していますが、身体が挟まった状態で背上げなどの操作がなされると非常に危険です。

 

 

Q7.医療安全管理室で報告されている内容を知ることはできますか?

包括的公表として下記リンク先ページにて掲載していますのでご確認ください。

 

医療安全包括的公表はこちら

 

 

Q8.患者さんの取り違い防止についての対策はどのようにされていますか?

入院患者さんにはネームバンドを装着していただき、誤認防止の一法として役立たせて頂いております。また患者さんにお名前を「フルネーム」で名乗って頂き、患者さんと医療者の双方によるフルネームの確認を行っております。さらに患者さんから「生年月日」、または「年齢」を言っていただくようにお願いしております。ご協力をお願します。