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医療安全包括的公表

1.目的

宇治徳洲会病院では、医療安全対策に関する事案の包括公表を行っています。

 

患者の知る権利を尊重し医療の透明性を確保するため、さらには職員の医療安全に対する意識の向上と事故の再発防止に役立てることを目的としています。

 

 

2.対象

報告の対象となるものは、患者の生死に関わるきわめて重大なものに限らず、医療従事者の明白な過誤による事故のほか、過失がない場合でも予期しない薬剤などによる重大な副作用や広く社会に警笛を鳴らす意義が大きいと考えられる報告もその対象としております。

 

 

3.医療安全報告レベル基準

分類患者への影響度内容
インシデントレベル0エラーや医薬品・医療用具の不具合がみられたが、患者には実施されなかった(間違ったことが患者に実践される前に気づいた場合)
レベル1間違ったことが実践されたが、患者への実害はなかった場合(何らかの影響を与えた可能性は否定できない)
レベル2事故により患者に何かしらの変化が生じ、一時的な観察が必要となったり、安全確認のために検査が必要となったが、処置や治療の必要がなかった場合
レベル3a簡単な処置や治療を要した場合(消毒、湿布、皮膚縫合、鎮痛剤の投与など起した事例)
アクシデントb濃厚な処置や治療を要した場合(バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長を起した事例)
レベル4a事故により長期にわたり治療が続く場合(機能障害の可能性はない)
b事故による障害が永続的に続く場合
レベル5死亡事例(原疾患の自然経過によるものは除く)
その他自殺企図や暴力、クレーム

 

 

4.公表基準および内容

医療安全公表基準は、宇治徳洲会病院が採用するグレード分類にしたがって報告者の評価によるレベル区分、レベル0~レベル3aまでは包括的な資料として、発生件数および医療安全管理委員会で検討した内容および改善策・処置などを包括的公表の対象事例とします。

 

レベル3b、4,5の公表に関しては、発生の原因が、病院側の過失が明らかである事例については、医療事故調査委員会にて検討審議し、患者あるいはその家族などの同意および医療関係者の同意を得て、病院長の決定により公表することとします。

 

ただし、患者および患者家族の同意が得られない場合は原則公表はしません。また病院側に過失が無く、家族などの同意が得られた事案のみ原因と再発予防策を公表するものとします。

 

 

5.平成27年度 医療安全包括公表

宇治徳洲会病院公表基準に基づき、平成27年1月~12月集計結果を公表します。

 

平成27年度医療安全報告(インシデント・アクシデントレポート)件数

区分レベル0レベル1レベル2レベル3aレベル3bレベル4レベル5
グループグループAグループB
報告件数2894件29件

 

項目報告件数
注射50117.1%
内服46916.0%
チューブ1876.4%
輸血490.02%
検査/手術35012.0%
人工呼吸器592.0%
患者誤認541.9%
針刺321.1%
転倒/転落47716.3%
その他74525.5%
合計2923

 

※注:公表データは事故発生件数の集計ではなく、医療安全報告(レポート)件数です。1事例の複数報告例はそのすべてを集計数に含めています(例:1事例→看護師×1報告+医師×1報告+薬剤師×1報告=3件)。

 

 

平成27年(1月~12月)医療安全報告(インシデント・アクシデントレポート)件数の各月内訳

1月

項目報告件数
注射4922.4%
内服3013.7%
チューブ115.0%
輸血10.5%
検査/手術4219.2%
人工呼吸器20.9%
患者誤認41.8%
針刺31.4%
転倒/転落3415.5%
その他4621%
合計219(219/2923=7.5%)

 

2月

項目報告件数
注射3916.3%
内服3916.3%
チューブ218.8%
輸血10.4%
検査/手術3012.5%
人工呼吸器41.7%
患者誤認31.3%
針刺62.5%
転倒/転落3514.6%
その他6225.9%
合計240(240/2923=8.2%)

 

3月

項目報告件数
注射3514.8%
内服3916.5%
チューブ125.1%
輸血10.4%
検査/手術3514.8%
人工呼吸器62.5%
患者誤認41.7%
針刺31.3%
転倒/転落3916.5%
その他6326.6%
合計237(237/2923=8.1%)

 

4月

項目報告件数
注射3215.2%
内服3918.6%
チューブ115.2%
輸血21.0%
検査/手術2712.9%
人工呼吸器73.3%
患者誤認21.0%
針刺52.4%
転倒/転落2913.8%
その他5626.7%
合計210(210/2923=7.1%)

 

5月

項目報告件数
注射4515.5%
内服5820.1%
チューブ200.7%
輸血93.1%
検査/手術279.3%
人工呼吸器31.0%
患者誤認51.7%
針刺20.7%
転倒/転落4716.3%
その他7325.3%
合計289(289/2923=9.9%)

 

6月

項目報告件数
注射3715.0%
内服3715.0%
チューブ145.7%
輸血31.2%
検査/手術2510.1%
人工呼吸器10.4%
患者誤認72.8%
針刺10.4%
転倒/転落4116.6%
その他8132.8%
合計247(247/2923=8.5%)

 

7月

項目報告件数
注射6422.4%
内服5519.2%
チューブ217.3%
輸血41.4%
検査/手術279.4%
人工呼吸器31.0%
患者誤認20.7%
針刺20.7%
転倒/転落4014.0%
その他6823.8%
合計286(286/2923=9.8%)

 

8月

項目報告件数
注射3614.8%
内服3012.3%
チューブ197.8%
輸血00.0%
検査/手術3916.0%
人工呼吸器31.2%
患者誤認52.1%
針刺31.2%
転倒/転落4418.1%
その他6125.1%
合計243(243/2923=8.3%)

 

9月

項目報告件数
注射4018.2%
内服3616.4%
チューブ146.4%
輸血146.4%
検査/手術188.2%
人工呼吸器73.2%
患者誤認41.8%
針刺10.5%
転倒/転落3515.9%
その他5123.2%
合計220(220/2923=7.5%)

 

10月

項目報告件数
注射4316.1%
内服3613.5%
チューブ166.0%
輸血31.1%
検査/手術249.0%
人工呼吸器83.0%
患者誤認93.4%
針刺20.7%
転倒/転落4516.9%
その他8130.3%
合計267(267/2923=9.1%)

 

11月

項目報告件数
注射5121.0%
内服3614.8%
チューブ125.0%
輸血62.5%
検査/手術2711.1%
人工呼吸器52.1%
患者誤認31.2%
針刺31.2%
転倒/転落4217.3%
その他5823.9%
合計243(243/2923=8.3%)

 

12月

項目報告件数
注射3013.5%
内服3415.3%
チューブ167.2%
輸血52.3%
検査/手術2913.1%
人工呼吸器104.5%
患者誤認62.7%
針刺10.5%
転倒/転落4620.7%
その他4520.3%
合計222(222/2923=7.6%)