宇治徳洲会病院の感染対策指針
感染対策に関する基本的な考え方
病院施設においては患者さんや職員に生じた感染症が他の患者さんや職員などにうつらないようにする義務があります。院内感染を未然に防止するとともに、感染症が発生した際には、拡大防止のために最低限必要とされる「標準予防策」の遵守はもとより、必要に応じて「感染経路別予防策」も遵守します。
感染対策を通して、患者さんに安全な医療が提供できるよう努めるとともに、その活動を基盤として地域医療や社会にも貢献します。
感染対策に関する組織について
感染対策推進のために、院長直下に「院内感染対策委員会」および「感染防止対策部門」を設けています。院内感染対策委員会と感染防止対策部門は密接に連携し、院内感染防止策および発生時の対策を講じます。
1. 院内感染対策委員会
感染対策に関する諮問機関であり、ICTの報告に基づき、懸案事項を審議・決定する組織です。院内感染対策委員会の下には「感染対策部署責任者委員会」を設置し、各部署責任者が院内感染対策委員会および感染防止対策部門での決定事項および共有すべき情報が確実に把握できる体制を整備しています。
2. 感染防止対策部門（以下、感染対策室）
感染対策室には医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師を配置し、感染制御チームを指揮して、職員の健康管理、教育、医療関連感染対策相談、発生動向監視（サーベイランス）、対策実施の適正化および介入を行います。感染対策の取り組み内容を院内の見やすい場所に掲示して周知します。
感染対策室は下部組織として「ICT(感染対策チーム)」、「AST(抗菌薬適正使用支援チーム)」、「ICT委員会」を設置しています。また看護部に設置される「感染リンクナース委員会」は感染防止対策部門の指導をうけながら運営しています。それぞれの組織は他の組織と柔軟かつ積極的に連携することを心がけています。
- ICT：感染防止対策部門に属する組織で、職種横断的に院内の感染状況を把握し、その対策を行う実動チームです。
- AST：薬剤耐性（AMR）対策の推進、特に抗菌薬の適正使用の推進を図る組織です。感染症治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係る評価、抗菌薬適正使用の教育・啓発等を行うことによる抗菌薬の適正な使用を推進します。
- ICT委員会：感染リンクナース委員会とICTとで情報交換および問題点を審議し、対策実働にむけ取り組む組織です。
- 感染リンクナース委員会：臨床現場における看護部の視点から、臨床現場における感染対策の問題点などを検討する組織です。
感染対策に関する職員研修について
感染対策を徹底するには、病院全職員だけでなく、患者さんなども含めた意識付けが重要と考えています。そのため感染対策に関する組織では年間を通じて計画的に職員が感染対策活動の必要性・重要性を理解し実践できるよう研修会を企画すると共に、種々の院外研修の機会も提供します。
また、各職員にはそれらの研修に積極的に参加し、必要に応じて、その内容を他の職員や患者さんに伝達するよう指導しています。
感染症の把握および報告について
院内感染は早期発見が最も重要です。そのため、ICTが中心となって、院内の感染状況の監視を行っています。また各職員には異変に気付いた場合はICTに報告するよう指導しています。監視内容は院内感染対策委員会で報告されますが、緊急性がある場合には直接院長に報告するようになっています。
感染症発生時の対応について
院内感染が発生した場合には感染対策室と院内感染対策委員会の密接な連携のもと、ICTがその原因究明と終息に向けての対策を講じます。また、自施設での対応が困難な場合は他施設の援助を受けられるようにもなっています。
個々の感染事例については医療安全管理室の指導に従って公開などを行います。
感染防止対策地域連携の実施
１．感染防止対策向上加算１を算定する当院においては以下を行います。
- 山城北保健所ならびに宇治久世医師会と連携し、感染防止対策向上加算２あるいは3に係る届出を行った医療機関と合同で少なくとも年４回程度、定期的に医療関連感染対策に関するカンファレンス（薬剤耐性菌等検出状況・感染症患者の発生状況・医療関連感染対策の実施状況・抗菌薬の使用状況等）を行い、その内容を記録する。また、外来感染対策向上加算に係る届出を行った診療所においても年2回程度、定期的に医療関連感染対策に関するカンファレンスを行い、その内容を記録する。年1回は新興感染症の発生等を想定した訓練を開催する。
- 感染防止対策向上加算2あるいは3を算定する医療機関から、必要時に医療関連感染に関する相談等を受け助言を行う。
- 新興感染症の発生時等に京都府の要請を受けて感染症患者を受け入れる体制（汚染区域や清潔区域のゾーニングを行う）を有し、自治体のホームページで公開する。
- 院内感染対策サーベイランス（JANIS）、感染対策連携共通プラットフォーム（J-SIPHE）等、地域や全国のサーベイランスに参加する。
- 感染防止対策加算１に係る届出を行っている医療機関と連携し、少なくとも年１回程度、当該加算に関して連携しているいずれかの医療機関に相互に赴き、既定の様式に基づく感染防止対策に関する評価を行い、当該医療機関にその内容を報告する。また、少なくとも年1回、当該加算に関して連携しているいずれかの医療機関から評価を受ける。
- 抗菌薬の適正使用を監視するための体制を有する。
- 感染制御チームの専従看護師は、年間4回以上、加算2、3又は外来感染対策向上加算の医療機関から相談があった場合、当該医療期間に赴き、院内感染対策等に関する助言を行う。
- 山城北保健所と連携しながら地域における感染制御を支援する。また介護・福祉施設や在宅医療における感染管理体制を推進する。
当指針の閲覧について
当指針は患者さんも自由に閲覧できるよう当院ホームページにも掲載してあります。内容について分かりにくい点や改善すべき点がありましたら病院まで御一報下さい。（直接窓口でお伝え頂く、メール、お手紙等どんな手段でも構いません）
感染対策は患者さんと共に行うものですので宜しくお願い致します。
その他の方針について
感染対策を含め、安全な医療を行うためには、職員同士あるいは職員と患者さんとで、開かれた対話ができることが必要です。そのため、すべての職員にはその職種、資格、職位の上下に関係なく、人と話す時には同じ立位置で相手の意見を傾聴する姿勢を持つよう指導しています。
院内感染防止対策に関する取組事項
1. 抗菌薬適正使用チーム（以下AST）の運営
- 感染管理プログラムを計画立案し、実践を行う
- AST会議の運営、ASTメンバーと議題の立案を行う
- 1回／週、ASTメンバーで活動を実施する
- 各部署リンクナースに感染対策に関する知識・技術の提供を行う
- AST会議内で最新ガイドラインや院外研修で得た知識等の普及に努める
2. 院内感染防止対策マニュアルの作成・改訂・遵守状況の把握
- 感染に関わる国内外の各種ガイドラインに変更があった場合や院内での対策変更等があった場合はその都度マニュアルの改訂を行う
- 最新知見やエビデンスに沿って、感染対策マニュアル・ガイドラインを作成する
- 院内各部門と協力して感染対策や感染防止に関するマニュアルを作成する
- 1回／年、定期的にマニュアルを見直し、必要時改訂する
3. アウトブレイクの早期察知・対応
- 検査室から耐性菌・インフルエンザ・ノロウイルス検査結果報告を迅速にうけ、アウトブレイクを早期に察知する
- アウトブレイクを察知した場合には直ちに病院長へ報告し感染拡大に講じる
- 週報により、部署別MRSAの検出状況を把握し、2SD付近または越えた際その部署に赴き、アウトブレイクを視野に入れ対策の確認を行う
4. 院内感染防止対策の実施状況の把握とその対策の指導
- 1回／年、感染防止対策自己チェックをおこない、遵守率を把握する
- 日常的な手指衛生遵守状況を観察し、教育・啓蒙活動を実施する
- 遵守率の低い項目に対して、研修会・ポスター、ニュースレター等で教育・啓蒙活動をおこない遵守率向上を目指す
5. 院内感染発生状況のサーベイランスの情報分析・評価と効果的な感染対策立案
- ハイリスク・ハイボリュームな手技のものからサーベイランスの項目を選出し実施する
- 常に耐性菌のサーベイランスを実施し、感染率が上昇した場合はラウンド等情報収集により原因を検索し、効果的な対策を立案する
- サーベイランスの結果は関連する部署・職員にフィードバックし情報共有する
6. 抗MRSA・広域抗菌薬等の投与方法（投与利用・期間等）の把握
- 広域抗菌薬の使用時、届出書を義務つける
- ASTで広域抗菌薬に対して適正使用かどうかを協議する
- 毎日、微生物検査結果を確認し広域抗菌薬の使用状況について確認する
7. 定期的な巡回の実施とその記録
- 1回／週、院内ラウンドを実施し、改善が必要な部署に口頭・文書・勉強会等で指導し改善を求める
- 指導した内容が改善されているか確認する。また、改善活動が継続されているか確認する
- 感染症の発生状況に応じて臨時のラウンドも適宜実施する
8. 院内感染防止の教育
- 2回／年、全職員を対象とした研修会を実施する
- 全職員が参加できるように複数回もしくはDVDによる勉強会も実施する
- 研修会の実施内容（開催日・研修項目・出席者）または外部研修の参加実績（受講日時・研修項目等）を記録・保存する
- 全職員対象であるため、全職員対象とした内容を検討する
- 感染に関わるニュースやトピックスまたは感染発生状況の情報はレターにて発信する
9. 職業感染防止
- 小児ウイルス疾患、インフルエンザ、HBV肝炎等のワクチン接種プログラムを立案し実施する
- 血液・体液曝露サーベイランスをおこない、曝露状況を分析し、防止策を立案・実施する
10. 感染に関する各種コンサルテーション業務
- 感染に関わる相談を職種問わず受ける
- 相談件数・内容を年毎に集計し、傾向を分析し、今後の感染管理活動に役立てる
11. 医療材料・器具の選定に関すること
- SUD記事あの適正化を管理する
- 用対効果の高い医療材料や器具の選定に関わる
12. 他の医療機関との連携
- 地域の医療機関と連携を図り、感染流行状況や対策を共有し地域として感染対策の強化に取り組みます。
- 要請があった場合や必要時においては、他の医療機関や地域の保健施設を訪問し感染対策に関わる相談を請け負います。
病院長 末吉 敦