緩和ケア研修会申し込みフォーム

下記フォームより必要事項をご入力の上、お申し込みください。

※迷惑メールフィルタリング機能により、自動返信メールが迷惑メール(スパムメール)として扱われている場合があります。
自動返信メールが届かない場合は、お手数ですが「迷惑メールフォルダ」や「削除フォルダ」等をご確認ください。

必須氏名	※厚労省からの修了証に使用するため、正字でご入力ください。
必須ふりがな
必須貴施設名
必須所属診療科・部署名
必須職種
必須臨床経験年数(通算)	年
必須緩和医療経験年数(通算)	年
必須医籍登録番号・歯科医籍登録番号	※修了証の発行と登録に必要です。医師以外の方は「0」を入力してください。
必須緩和ケア研修会e-learning修了証の添付
必須メールアドレス
必須電話番号
必須研修会当日の連絡先
必須修了証送付先の郵便番号
必須修了証送付先の住所
必須研修修了後に厚労省HP及び京都府HPでの氏名公開
必須写真撮影同意	同意する同意しない ※写真撮影について：研修会中お声がけせず写真撮影することがございます。 (主に院内の報告書に使用するもので、これ以外の⽬的には使⽤いたしません。)
任意備考欄

緩和ケア研修会 申し込みフォーム